全国遷延性意識障害者・家族の会 入会申込書
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Q: 他に所属の会があれば会の名称をお書き下さい（　　　 ）

Q1: 障害当事者についてお聞きします
・氏名(フリガナ)
　（　　　　・　　　　）

・生年月日　　　　　
（大正・昭和・平成 / 年　月　日 )

・性別　　　　　　　　
（男・女）

・発症または事故年月日　
　（ 年　月　日　/　歳のとき)

・障害原因 　※交通事故による頭部外傷 心肺停止による低酸素脳症など
　　　　　　　　　　病気の方は脳卒中など 具体的にお書き下さい
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・障害者手帳の所持　※有の方は種・級もお知らせ下さい
　身体障害者手帳（ 有・無・申請中 ） / 種・級（　　）
　療育手帳・または愛の手帳（ 有・無・申請中　） / 種・級（　　）
　精神障害福祉手帳（ 有・無・申請中　） / 種・級（　　）

・現在のお住まい
　（在宅・病院入院中・施設入所中） / その他（ 　　　）

・利用している制度
　（障害者総合支援法・介護保険法・労災補償保険法） / その他（ 　　　）

【医療的ケアの有無】
・気管切開
　（している ・ していない）

・痰吸引
　（不要 ・ 必要） / （一日平均　　回）

・経管栄養
　（胃ろう　・　鼻腔　・　口腔ネラトン　・　していない）

・その他の医療的ケア（ 導尿　・　呼吸器　・　ＩＶＨなど）
　（　　　　　 ）※具体的にお知らせ下さい

Q2: ご家族の方にお聞きします
・主たる介護者（複数回答可）
　（ 　　）続柄・ご本人との関係（　　 ）
　（ 　　）続柄・ご本人との関係（ 　　）

Q3:　現在一番お困りのことや、得たい情報などありましたらお知らせ下さい
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

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・住所（郵便物の受け取り先）
　〒

・電話番号・携帯電話番号
　（　　　　　　）　　-

・ファックス
　（　　　　　　）　　-

・電子メールアドレス
　（　　@　　.　　）

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