入会手続き

LinkIcon入会申込メールの作成

クリックするとメールを作成できます

   全国遷延性意識障害者・家族の会 入会申込書
    ※以下の全文を入会申し込みメールの本文へコピー&ペーストして下さい
-------------------------------------------------
Q: 他に所属の会があれば会の名称をお書き下さい(    )

Q1: 障害当事者についてお聞きします
・氏名(フリガナ)
 (    ・    )

・生年月日     
(大正・昭和・平成 / 年 月 日 )

・性別        
(男・女)

・発症または事故年月日 
 ( 年 月 日 / 歳のとき)

・障害原因  ※交通事故による頭部外傷 心肺停止による低酸素脳症など
          病気の方は脳卒中など 具体的にお書き下さい
 (                       )

・障害者手帳の所持 ※有の方は種・級もお知らせ下さい
 身体障害者手帳( 有・無・申請中 ) / 種・級(  )
 療育手帳・または愛の手帳( 有・無・申請中 ) / 種・級(  )
 精神障害福祉手帳( 有・無・申請中 ) / 種・級(  )

・現在のお住まい
 (在宅・病院入院中・施設入所中) / その他(    )

・利用している制度
 (障害者総合支援法・介護保険法・労災補償保険法) / その他(    )

【医療的ケアの有無】
・気管切開
 (している ・ していない)

・痰吸引
 (不要 ・ 必要) / (一日平均  回)

・経管栄養
 (胃ろう ・ 鼻腔 ・ 口腔ネラトン ・ していない)

・その他の医療的ケア( 導尿 ・ 呼吸器 ・ IVHなど)
 (      )※具体的にお知らせ下さい

Q2: ご家族の方にお聞きします
・主たる介護者(複数回答可)
 (   )続柄・ご本人との関係(   )
 (   )続柄・ご本人との関係(   )

Q3: 現在一番お困りのことや、得たい情報などありましたらお知らせ下さい
 (                 )

-------------------------------------------------
・住所(郵便物の受け取り先)
 〒

・電話番号・携帯電話番号
 (      )  -

・ファックス
 (      )  -

・電子メールアドレス
 (  @  .  )

※ この資料にご記入頂いた情報は、プライバシー保護に準じて取り扱います。